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DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ (cognome) (nome) nato a _________________________________________ (__________) il __________________________ (luogo) (prov.) residente a _______________________ (______) in Via__________________________________ n. _____ (luogo) (prov.) (indirizzo) consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate d all’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 D I C H I A R Ao di essere nato/a a _________________________________ (_____) il _________________________ o di essere residente a
_________________________________________________________________ o di essere cittadino italiano (oppure) ____________________________________________________ o di godere dei diritti civili e politici o di essere: celibe/nubile/di
stato libero o
di
essere coniugato/a con
____________________________________________________________ o
di
essere vedovo/a di ____________________________________________________________ o
di
essere divorziato/a da _____________________________________________________________ o che la famiglia
convivente si compone di: (cognome e nome)
(luogo e data di nascita)
(rapporto di parentela) o di essere tuttora
vivente o
che
il/la figlio/a è nato/a in data _________________ a
____________________________ (______) o
che
il proprio________________ ___________________________________
nato il____________
(rapporto di parentela)
(cognome nome)
a_________________________________________ e residente a
____________________________
è morto in data _________________
a _________________________________________________ o di essere iscritto
nell’albo o elenco
____________________________________________________
tenuto da pubblica amministrazione _____________________________
di____________________ o di appartenere all’ordine
professionale _________________________________________________ o titolo di studio posseduto __________________________ rilasciato dalla scuola/università ____________________________ di
__________________________________________________ o
esami
sostenuti _________________ presso la scuola/università
_____________________________ di
_______________________________________________________________________________ o qualifica professionale posseduta, titolo di
specializzazione, di abilitazione, di formazione, di
aggiornamento e di qualificazione tecnica
_______________________________________________ o situazione reddituale
o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi
tipo previsti da leggi speciali , per l’anno___________ è la seguente _____________________________ o assolvimento
di specifici obblighi
contributivi con indicazione dell’ammontare corrisposto________ _________________________________________________________________________________ o
possesso
e numero del codice fiscale
___________________________________________________ o
partita
IVA e qualsiasi dato presente nell’archivio dell’anagrafe tributaria
__________________________ _________________________________________________________________________________ o
stato
di disoccupazione o
qualità
di pensionato e categoria di pensione
______________________________________________ o
qualità
di studente presso la scuola/università
_____________________ di _______________________ o
qualità
di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di
curatore e simili ______________ _________________________________________________________________________________ o
iscrizione
presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo
_________________________________ o di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimenti degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio ____________________________________________________ _________________________________________________________________________________ o di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della
vigente normativa o
di
non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali o
qualità
di vivenza a carico di
____________________________________________________________ o
nei
registri dello stato civile del comune di____________________ risulta
che
_________________________________________________________________________________ o
di
non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver
presentato domanda di concordato. Barrare la/e voci che riguardano la/e dichiarazione/i
da produrre. Dichiaro di essere informato , ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa
_________________________
(luogo, data)
IL DICHIARANTE
______________________________ La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.
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